Θυρεοσφαιρίνη (Thyroblobulin, TG): αξιολόγηση των μεταβολών των επιπέδων της στο αίμα

Τι είναι η θυρεοσφαιρίνη;
Η Θυρεοσφαιρίνη (TG) είναι μία ομοδιμερική γλυκοπρωτεΐνη πού παράγεται αποκλειστικά από τα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδούς, συγκεντρώνεται στο κολλοειδές των θυλακίων και εκκρίνεται σε μικρές ποσότητες στην περιφερική κυκλοφορία.
H θυρεοσφαιρίνη αποτελεί το υπόστρωμα για την παραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών.
Παράγεται από το ενδοπλασματικό δίκτυο του θυρεοειδικού κυττάρου με τη συμμετοχή της συσκευής Golgi και εξωκυττώνεται στο κολλοειδές όπου με τη παρέμβαση της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης και της τυροσινικής κινάσης γίνεται η μόνο- ή διιωδίωση των τυροσινικών της μονάδων. Ακολουθεί η σύζευξη των μόνο- και διιωδοτυροσινών ώστε να σχηματιστούν θυροξίνη (Τ4) κυρίως και σε μικρότερη ποσότητα τριιωδοθυρονίνη (Τ3) και η αποθήκευσή τους στο κολλοειδές.
Η απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών στη κυκλοφορία γίνεται μετά από επαναρρόφηση του κολλοειδούς από το θυρεοειδικό κύτταρο και πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης. Μικρή ποσότητα θυρεοσφαιρίνης εκκρίνεται στη συστηματική κυκλοφορία μαζί με τις θυρεοειδικές ορμόνες και έχει μεγάλη ημιπερίοδο ζωής, από 2.3 έως 6 ημέρες.
Ποιοί παράγοντες επηρεάζουν τα επίπεδά της στο αίμα;
Τρεις είναι οι κύριες κατηγορίες παραγόντων που αυξάνουν τα επίπεδά της στην κυκλοφορία.
 1. Η μάζα του θυρεοειδικού ιστού
 2. Τραυματισμός ή φλεγμονή του θυρεοειδικού ιστού που προκαλεί απελευθέρωσή της
 3. Διέγερση του υποδοχέα της TSH από την ενδογενή TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη), την hCG (χοριακή γοναδοτροφίνη) και τα TSI (αντισώματα του υποδοχέα της TSH).
ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ αυξημένη μπορεί να είναι σε παθήσεις όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η χρόνια θυρεοειδίτιδα, η θυρεοειδίτις της λοχείας, η υποξεία θυρεοειδίτις, φαρμακευτικές θυρεοειδίτιδες, η ενδοθυρεοειδική αιμορραγία, η οξεία κυστική εκφύλιση θυρεοειδικών όζων, θεραπεία όζων με ενδοθυρεοειδική έγχυση οινοπνεύματος, η αυξημένη πρόσληψη ιωδίου με τη διατροφή ή μέσω συμπληρωμάτων, η μεγάλη πολυοζώδης βρογχοκήλη, ο διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς, κυρίως οι θυλακιώδεις μορφές, τερατώματα της ωοθήκης που περιέχουν θυρεοειδικό ιστό (Struma Ovarii), χοριοκαρκινώματα, πρόσφατη διαγνωστική παρακέντηση του θυρεοειδούς.
ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ μειωμένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης παρατηρούνται σε περιπτώσεις ψευδούς υπερθυρεοειδισμού (thyrotoxicosis factitia), επί ιωδοπενίας, σε παιδιά με υποθυρεοειδισμό και μεγάλη βρογχοκήλη και σε περιπτώσεις μεταλλάξεων του γονιδίου σύνθεσης της θυρεοσφαιρίνης (J Pediatr Endocrinol Metab. 2013;26(1-2):119-23)
Μέθοδοι προσδιορισμού της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα
Η θυρεοσφαιρίνη προσδιορίζεται στον ορό του αίματος. Η αιμοληψία πρέπει να γίνεται μετά ολονύκτια νηστεία. Τα φυσιολογικα όρια για την TG σε ευθυρεοειδικά άτομα, με επαρκή πρόσληψη ιωδίου και αρνητικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα είναι 3-40 ng/ml, αλλά πολλές μέθοδοι δίνουν ανώτερες φυσιολογικές τιμές έως και 70 ng/ml. Στο 8% φυσιολογικών ατόμων του γενικού πληθυσμού η TG είναι μικρότερη από τα 10 ng/ml ενώ στα νεογέννητα είναι συχνά πάνω από τις ανώτερες φυσιολογικές τιμές.
Η περισσότερη σήμερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος προσδιορισμού της θυρεοσφαιρίνης είναι η ELISA EIA-3377. Αλλες μέθοδοι είναι: EMIT (enzyme multiplied immunoassay technique), MEIA (Microparticle capture enzyme immunoassay), CEDIA (clone enzyme donor immunoassay), FPIA, RIA & IRMA. Οι 2 τελευταίες μέθοδοι είναι εξαιρετικά ειδικές και ευαίσθητες αλλά δυστυχώς λίγα μόνο εργαστήρια τις χρησιμοποιούν επειδή είναι μέθοδοι ραδιοανοσολογικές και σήμερα τα ισότοπα τείνουν να εκτοπισθούν από τα εργαστήρια.
Η μέτρησή της επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες σημαντικότερος των οποίων είναι η ύπαρξη αντι-θυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων. Έτσι, τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένα ή ψευδώς μειωμένα στους ασθενείς που υπάρχουν αυξημένα αντι-θυρεοσφαιρινικά αντισώματα .
Η θυρεοσφαιρίνη και τα διαφοροποιημένα καρκινώματα του θυρεοειδούς
Διαφοροποιημένα είναι τα θηλώδη και τα θυλακιώδη καρκινώματα, ενώ σε όλες τις άλλες μορφές κακοήθων νόσων του θυρεοειδούς δεν έχει καμμιά χρησιμότητα ο προσδιορισμός της TG.
Πάνω από 40 χρόνια χρησιμοποιείται η TG στην εκτίμηση των θυρεοειδικών παθήσεων εξ αιτίας της υψηλής ειδικότητας της για το θυρεοειδικό ιστό.
Ο προσδιορισμός της και η χρήση της ως καρκινικός δείκτης (Tumor marker) αποκτά σημασία ΜΟΝΟ μετά από ολική θυρεοειδεκτομή ή και καταστροφή των θυρεοειδικών υπολλειμμάτων με ραδιενεργό ιώδιο.
Επισημαίνουμε ότι το 25% των ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδή έχει αυξημένα αντι θυρεοσφαιρινικά αντισώματα τα οποία εξαφανίζονται συνήθως από τη κυκλοφορία 2 περίπου έτη μετά από τη θυρεοειδεκτομή και τη καταστροφή του θυρεοειδικού κολοβώματος με ραδιενεργό ιώδιο (ablation).
Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης μπορεί να παραμείνουν αυξημένα για μερικούς μήνες μετά την ακόμα και πλήρη εξάλειψη του θυρεοειδικού ιστού. Αυτό σημαίνει ότι η μέτρησή της δε πρέπει να αξιολογείται απόλυτα νωρίτερα από 3-6 μήνες από την ανωτέρω διαδικασία.
Η εκτίμηση των τιμών της θυρεοσφαιρίνης γίνεται με βάση τα επίπεδα της TSH.
Η χορήγηση θυροξίνης που ακολουθεί τη θυρεοειδεκτομή και τη θεραπευτική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου έχει ως αποτέλεσμα μεγάλη μείωση της TSH (καταστολή). Το γεγονός αυτό μειώνει την αξιοπιστία της θυρεοσφαιρίνης ως tumor marker.
Γιαυτό, μη ανιχνεύσιμη θυρεοσφαιρίνη υπό αγωγή με θυροξίνη δεν αποκλείει υποτροπή ή μετάσταση.
Σε μελέτες έχει αναφερθεί ότι 32% των ασθενών με λεμφαδενικές μεταστάσεις και 7% αυτών με οστικές ή πνευμονικές μεταστάσεις δεν εμφανίζουν ανιχνεύσιμες τιμές θυρεοσφαιρίνης υπό αγωγή με θυροξίνη. Μετά τη διακοπή της θυροξίνης βέβαια οι τιμές συνήθως αυξάνονται.
Αν η θυρεοσφαιρίνη είναι ανιχνεύσιμη με κατεσταλμένη TSH , η υποτροπή είναι πολύ πιθανή καθώς αυτή θα αυξηθεί περαιτέρω όταν αυξηθεί η TSH.
Η αύξηση της TSH δεν επιτυγχάνεται μόνο με διακοπή της θυροξίνης αλλά και με χορήγηση ανθρώπινης ανασυνδυασμένης θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (rhTSH) η οποία αντικαθιστά τελευταία σε σημαντικό ποσοστό τη διακοπή της θυροξίνης, ως διαγνωστικό εργαλείο στη παρακολούθηση των διαφοροποιημένων θυρεοειδικών καρκίνων.
Μη ανιχνεύσιμη θυρεοσφαιρίνη μετά από αύξηση της TSH είναι ενδεικτική απουσίας τοπικών υποτροπών και απομακρυσμένων μεταστάσεων και ισχυρός δείκτης οριστικής θεραπείας. Θεωρητικά μόνο ελάχιστο ποσοστό (0.9% περίπου) των ασθενών αυτών παρουσιάζει υποτροπή μετά 3 έτη από την αρχική θεραπεία.
Να τονισθεί ότι η Θυρεοειδική Εταιρεία των ΗΠΑ, σε περιπτώσεις ατόμων μετά ολική θυρεοειδεκτομή ή και Ι131 Rx που έχουν αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα, όταν υπό καταστολή με Θυροξίνη η TG είναι <1, ΔΕΝ συστήνει προσδιορισμό της TG μετά διακοπή της θεραπείας ή χορήγηση ανασυνδυασμένης TSH.
Εκτός από τη μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στον ορό, χρήσιμη έχει αποδειχθεί τα τελευταία χρόνια η μέτρησή της σε υλικό παρακέντησης εξωθυρεοειδικών μορφωμάτων που εγείρουν υποψίες για υποτροπή ή μετάσταση θυρεοειδικού καρκίνου. Η ακρίβεια της διάγνωσης, αν βρεθεί TG στο υλικό παρακέντησης είναι 93-99% (Cancer Cytopathol, 2013)
Σημαντική είναι η αξιολόγηση των επιπέδων της TG σε περιπτώσεις ‘ύποπτων’ υπερηχοτομογραφικώς όζων που όμως το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής είναι αμφίβολο. Στις περιπτώσεις αυτές, αυξημένα προεγχειρητικώς επίπεδα TG είναι πολλές φορές ενδεικτικά κακοήθειας (odds ratio 3.245, 95% confidence interval 1.115-9.450, P = 0.038, J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Dec;39(6):669-73, J Korean Med Sci. 2012 Sep;27(9):1014-8)
Αλλες ενδείξεις προσδιορισμού της θυρεοσφαιρίνης
Οπως προαναφέραμε, η TG είναι ένας πολύ ευαίσθητος δείκτης επαρκούς πρόσληψης Ιωδίου. Ο περισσότερο αντικειμενικός δείκτης επαρκούς πρόσληψης είναι η μέτρηση του ιωδίου σε ούρα 24ωρου, αλλά αυτό έχει πολλές αντικειμενικές δυσκολίες. Πρόσφατη μελέτη του Human Nutrition Laboratory and Secretariat of International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) Global Network (J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar;98(3):1271-80) έδειξε ότι σε παιδιά, ο απλός προσδιορισμός της TG δίνει αποδεικτικά αποτελέσματα και για ένδεια αλλά και για αυξημένη διαιτητική πρόσληψη ιωδίου.
Συχνά στην καθημερινή κλινική πράξη χορηγείται Θυροξίνη ως θεραπεία καταστολής σε οζώδεις βρογχοκήλες. Στις περιπτώσεις αυτές, προσδιορισμός της TG προ και μετά την έναρξη της θεραπείας καταστολής μας δίνει πληροφορίες για τον αν ο αδένας είναι πράγματι κατεσταλμένος. Αν παρά την κατεσταλμένη TSH, η TG είναι φυσιολογική ή αυξημένη, αυτό υποδηλώνει ‘αυτονομία’ της θυρεοειδικής λειτουργίας.
Τι να θυμάστε από αυτό το κεφάλαιο
Η θυρεοσφαιρίνη είναι μια φυσιολογική ουσία, απαραίτητη για τη θυρεοειδική λειτουργία και τα επίπεδά της δεν υποδηλώνουν απαραίτητα κακοήθεια, γιαυτό και ο χαρακτηρισμός της ως καρκινικός δείκτης είναι λίγο υπερβολικός.
Ο προεγχειρητικός προσδιορισμός της TG είναι συχνά χρήσιμος, αλλά χρειάζεται πολύ μεγάλη προσοχή και μεγάλο βάθος γνώσης για την αξιολόγηση του αποτελέσματος.