Η θεραπεία του καρκίνου του Θυρεοειδούς

Η θεραπεία επιλογής των θυρεοειδικών νεοπλασμάτων είναι η χειρουργική. Το επικρατέστερο και συνήθως προτεινόμενο είδος επέμβασης είναι η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή . Επειδή έχει δειχθεί ότι κατά την πρώτη επέμβαση διήθηση των λεμφαδένων ανευρίσκεται στο 40-90% ανάλογα με την ηλικία, θα πρέπει κατά την εγχείρηση να γίνεται προσεκτικός έλεγχος για διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Οι ύποπτοι λεμφαδένες πρέπει να αφαιρούνται και αν η ταχεία βιοψία αποδείξει διήθηση, θα πρέπει να γίνεται σύστοιχος τροποποιημένος λεμφαδενικός καθαρισμός. Η προληπτική εξαίρεση του κεντρικού στοίχου λεμφαδένων σε διαφοροποιημένα νεοπλάσματα, βρίσκεται ακόμα υπό αμφισβήτηση.
Ειδικότερα, για τα μυελοειδή νεοπλάσματα και εφόσον υπάρχει προεγχειρητική διάγνωση, είναι πολλές φορές σκόπιμο να γίνεται ταυτόχρονα με τη θυρεοειδεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός.
Για τις σπάνιες περιπτώσεις των αμετάπλαστων καρκινωμάτων ή για τις μεταστατικές νεοπλασίες στο θυρεοειδή δε συνίσταται χειρουργική επέμβαση, αλλά πρέπει να γίνεται θυρεοειδεκτομή σε νεοπλάσματα με πτωχή διαφοροποίηση.
Μετά την εγχείρηση είναι τις περισσότερες φορές σκόπιμο να χορηγείναι θεραπευτικό Ι131 σε δόσεις θυρεοειδεκτομής που κυμαίνονται από 30-100 mCi. Οι λόγοι της τακτικής αυτής είναι οι εξής :
1. Καταστρέφει τον υπολειμματικό θυρεοειδικό ιστό και έτσι υπάρχει ευχέρεια σωστής παρακολούθησης του ασθενούς με ολόσωμο σπινθηρογράφημμα με Ι131 και με μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης.
2. Καταστρέφει τυχόν υπάρχουσες μικρές αθροίσεις κακοήθων κυττάρων και έτσι μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής.
Πάντως, οι τελευταίες κατευθηντήριες οδηγίες της American thyroid association, για μετεγχειρητική χορήγηση ¹³¹Ι σε δόση θυρεοειδεκτομής είναι:
 - Πάντα χορήγηση σε όγκους >4 εκ.
 - ΟΧΙ σε όγκους <1 εκ., ακόμα και αν είναι πολυεστιακό νεόπλασμα
 - Κρίση κατά περίπτωση σε όγκους 1-4 εκ., επί λεμφαδενικών μεταστάσεων και σε περιπτώσεις που αυξάνουν το στατιστικό κίνδυνο. 
Πάσχοντες από μυελοειδή και αναπλαστικά καρκινώματα δεν έχουν ένδειξη χορήγησης θεραπευτικού ιωδίου, αφού στις περιπτώσεις αυτές δεν υπάρχει κανένα θεραπευτικό όφελος.
Το αμέσως επόμενο βήμα είναι η χορήγηση θυροξίνης, όχι μόνο για υποκατάσταση της θυρεοειδικής λειτουργίας, αλλά και για να διατηρούμε τα επίπεδα της TSH σε πλήρη καταστολή, δηλαδή σε επίπεδα χαμηλότερα από τα χαμηλά φυσιολογικά όρια. Η μέση δόση θυροξίνης για επίτευξη πλήρους καταστολής της TSH είναι 2.5 μg/κιλό σωματικού βάρους.
Η εξωτερική ακτινοβολία χρησιμοποιείται πολύ σπάνια ως συμπληρωματική θεραπεία μετά την εγχείρηση. Μερικές φορές είναι χρήσιμη αν το νεόπλασμα έχει χαμηλή διαφοροποίηση και δεν προσλαμβάνει το Ι131, εφόσον βέβαια οι τακτικές επαναδιαφοροποίησης που χρησιμοποιούνται σήμερα (χορήγηση ρετινοϊκού οξέος) δεν αποδώσουν. Εν αντιθέσει, στις σπάνιες περιπτώσεις των αμετάπλαστων καρκινωμάτων, η ακτινοβολία αποτελεί θεραπεία πρώτης επιλογής.
Η χημειοθεραπεία δεν έχει πρακτικά θέση στη θεραπεία των διαφοροποιημένων νεοπλασμάτων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις ανεγχείρητων όγκων, εφόσον δεν αποδώσει θεραπευτικώς τα αναμενόμενα το Ι131 ή και η εξωτερική ακτινοβολία. Στις πολύ σπάνιες αυτές περιπτώσεις φάρμακο εκλογής είναι η Doxorubicin. Στα λεμφώματα του θυρεοειδούς, μετά τη θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να χορηγείται χημειοθεραπεία, συνήθως 3-6 κύκλοι CHOP (κυκλοφωσφαμίδη, ντοξορουμπισίν, ονκοβίν και πρεδνισόνη).
Στα αμετάπλαστα νεοπλάσματα, παρά την πολύ πτωχή πρόγνωση, το σχήμα επιλογής είναι doxorubicin και cisplatin.
Σύγχρονες, αλλά με όχι μεγάλη διεθνή εμπειρία, θεραπείες και πάντα σε ανθεκτικές μορφές, είναι η χορήγηση αναστολέων της τυροσινικής κινάσης, αναστολέων της αγγειογένεσης, ανοσοτροποποιητών, ακόμα και γονιδιακές θεραπείες.
Για τη μακροχρόνια παρακολούθηση των διαφοροποιημένων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς ένας λίαν χρήσιμος δείκτης είναι ο προσδιορισμός των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα των πασχόντων. Τα επιθυμητά επίπεδα είναι βέβαια τα μηδενικά, αλλά τιμές έως 2 ng/ml είναι αποδεκτές. Οι μετρήσεις μπορούν να γίνονται υπό θεραπεία με θυροξίνη. Η τακτική αυτή είναι ενδεικτική της πορείας της νόσου στο 90% περίπου των πασχόντων..
Για την παρακολούθηση των μυελοειδών νεοπλασμάτων χρήσιμοι δείκτες είναι η καλσιτονίνη και το CEA.
Επί επιμονής της νόσου μετά τις αρχικές θεραπευτικές παρεμβάσεις (εγχείρηση-Ι131) ή επί υποτροπής, θα πρέπει να επιχειρείται και 2η επέμβαση, όπου αυτό είναι εφικτό και να χορηγείται συμπληρωματική δόση θεραπευτικού Ι131, συνήθως μεγαλύτερη από τη δόση θυρεοειδεκτομής (100-300 mCi).
Αν και πάλι δε έχουμε θεραπευτική ανταπόκριση, μπορεί να εφαρμοστεί, όπως προαναφέρθηκε, εξωτερική ακτινοβολία ή και χημειοθεραπεία.
Οι επιπλοκές της θεραπείας των νεοπλασιών του θυρεοειδούς δεν είναι συχνές. Επομένως, δε θα πρέπει η πιθανότητα επιπλοκών να αναστέλλει την εφαρμογή των πιο αποτελεσματικών θεραπευτικών πρακτικών. Ενδεικτικά αναφέρονται μερικές επιπλοκές της χειρ/κής θυρεοειδεκτομής, όπως είναι η πάρεση ή παράλυση των φωνητικών χορδών που οδηγεί σε βράγχος φωνής και δύσπνοια και η εκτομή ή βλάβη των παραθυρεοειδών αδένων που οδηγεί σε υπασβεστιαιμία. Επιπλέον, από τη χρήση του ραδιενεργού ιωδίου μπορεί να προκληθούν ξηρότητα στόματος και ρινός, διαταραχές στη γεύση και στην όσφρηση, μετακτινική θυρεοείδιτιδα και τέλος πνευμονική ίνωση.