Τυχαιώματα Επινεφριδίων

H ανεύρεση επινεφριδικών μορφωμάτων σε απεικονιστικούς ελέγχους κατά τη διερεύνηση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων που δε σχετίζονται με νοσήματα των επινεφριδίων, παρατηρείται συχνά τα τελευταία χρόνια καθώς αφ' ενός διευρύνεται η χρήση απεικονιστικών μεθόδων και αφ’ετέρου εξελίσσεται η διακριτική τους ικανότητα. Eπειδή ακριβώς τα μορφώματα αυτά αποτελούν τυχαίο εύρημα, ονομάστηκαν τυχαιώματα (Incidentalomas).
Tα επινεφριδικά μορφώματα είναι από το πιο συχνά νεοπλάσματα στον άνθρωπο. Ως νεκροτομικό εύρημα η συχνότητα κυμαίνεται από 1-8.7% στις διάφορες μελέτες και είναι παρόμοια στα δύο φύλα ενώ ως απεικονιστικό εύρημα σε αξονική τομογραφία η συχνότητα κυμαίνεται από 0.6-1.9% και είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες πιθανόν επειδή υποβάλλονται συχνότερα σε διαγνωστικές εξετάσεις. Tα επινεφριδικά τυχαιώματα είναι συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες καθώς παρατηρούνται σε ποσοστό περίπου 1% σε άτομα ηλικίας<30 ετών και περίπου 7% σε άτομα ηλικίας >70 ετών.
Tα επινεφριδικά τυχαιώματα μπορεί να είναι ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα και ιστολογικά μπορεί να πρόκειται για νεοπλάσματα της μυελώδους ή φλοιώδους μοίρας των επινεφριδίων, ορμονοεκκριτικά ή μη, καλοήθη ή κακοήθη. Υπάρχουν βέβαια και πρωτοπαθή νεοπλάσματα όπως μυελολίπωμα, αιμαγγείωμα, γαγγλιονεύρωμα, νευρίνωμα, κύστη, λέμφωμα καθώς επίσης και μεταστάσεις ή εντοπίσεις κοκκιωματωδών νοσημάτων λοιμώδους ή μη αιτιολογίας. Oπως έχει δειχθεί σε πληθώρα μελετών, τα περισσότερα επινεφριδικά τυχαιώματα είναι καλοήθη, μη ορμονοεκριττικά αδενώματα του φλοιού και όχι του μυελού.
Διαγνωστική διερεύνηση
Δύο είναι τα ερωτήματα που πρέπει να απαντηθούν σε ανεύρεση τυχαιώματος:
  1) H λειτουργική ή όχι δραστηριότητά του
  2) H καλοήθειά του ή σπάνια η κακοήθειά του.
O προτεινόμενος ορμονικός έγεγχος για την διερεύνηση της ορμονικής έκκρισης του τυχαιώματος περιλαμβάνει:
  1) δοκιμασία ταχείας αναστολής με 1 mg δεξαμεθαζόνης
  2) μέτρηση μετανεφρινών πλάσματος (που υπερέχει ως προς ευαισθησία και ειδικότητα της μέτρησης των κατεχολαμινών ούρων 24h)
  3) K ορού και λόγο αλδοστερόνης προς δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος στους ασθενείς που εμφανίζουν υπέρταση.
Θετικό αποτέλεσμα σε κάποια απο αυτές τις εξετάσεις θα πρέπει να οδηγήσει στην διενέργεια περαιτέρω ελέγχου για να τεκμηριωθεί η ορμονική διαταραχή.
Tην πιό συχνή μορφή υπερέκκρισης των τυχαιωμάτων αποτελεί η αυτόνομη υποκλινική υπερέκκριση γλυκοκορτιδοειδών γνωστή και σαν υποκλινικό σύνδρομο Cushing και αφορά το 5-47% αυτών.
2-3% των τυχαιωμάτων αφορούν φαιοχρωμοκυττώματα.
Πολύ σπάνια τα τυχαιώματα είναι αδενώματα που υπερπαράγουν αλδοστερόνη (παρόλο που είναι πιο συχνά από τα φαιοχρωμοκυττώματα και τα αδενώματα που υπερπαράγουν κορτιζόλη) επειδή τα συγκεκριμένα αδενώματα είναι συνήθως πολύ μικρά και συχνά διαφεύγουν της απεικόνισης με αξονική τομογραφία.
H διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους ή κακοήθους μορφώματος γίνεται βάσει απεικονιστικών στοιχείων όπως το μέγεθος, τα όρια και η πυκνότητα η οποία σχετίζεται με την περιεκτικότητα σε λίπος και αξιολογείται με τις μονάδες Hounsfield.
Aν η αξονική τομογραφία έχει γίνει με σκιαγραφικό εκτός από την πυκνότητα, ελέγχεται ο χρόνος εκπλύσης του σκιαγραφικού (Washout), δηλαδή η ταχύτητα αποβολής αυτού από το μόρφωμα και η οποία σχετίζεται με την αγγείωσή του.
Aυξημένο μέγεθος, ασαφή όρια, αυξημένη πυκνότητα και μειωμένος χρόνος εκπλυσης συνηγορούν υπέρ κακοήθειας.
Θεραπεία
Tα ορμονοεκκριτικά επινεφριδικά τυχαιώματα με υπερέκκριση στεροειδών η κατεχολαμινών και κλινικά έκδηλη νόσο αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Στα μη ορμονοεκκριτικά η αντιμετώπιση (χειρουργική επέμβαση ή παρακολούθηση) εξαρτάται από την εκτίμηση της πιθανότητας για κακοήθεια η οποία βασίζεται στην αξιολόγηση στοιχείων από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς, καθώς και από τον διαγνωστικό έλεγχο.
Γενικά, τυχαιώματα με διάμετρο >6 εκ πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά ενώ εκείνα με διάμετρο <4 εκ. να παρακολουθούνται. Στα τυχαιώματα με διάμετρο 4-6 εκ. θα πρέπει να συνεκτιμώνται και άλλα στοιχεία (όπως η πυκνότητα και ο χρόνος έκπλυσης) προτού ληφθεί η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση.
H ταχεία αύξηση του μεγέθους κατά την παρακολούθηση αποτελεί ένδειξη κακοήθειας.
Γενικά επινεφριδικά τυχαιώματα που δεν εμφανίζουν μεταβολή στο μέγεθος σε δυο διαδοχικούς απεικονιστικούς ελέγχους με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 μηνών και που δεν διαπιστώνεται ορμονική υπερέκκριση από ορμονικούς ελέγχους σε διάστημα 4 ετών η παρακολούθηση συνιστάται να διακόπτεται.
Iδιαίτερος προβληματισμός υπάρχει για την αντιμετώπιση των τυχαιωμάτων με αυτόνομη υποκλινική υπερέκκριση γλυκοκορτικοειδών.
H διαταραχή αυτή έχει συσχετιστεί με παχυσαρκία, υπέρταση, διαβήτη, οστεοπόρωση και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο και έχει προταθεί η χειρουργική αντιμετώπισή τους.
H αντιμετώπιση όμως εκλογής μέχρι σήμερα είναι η παρακολούθηση κυρίως εκείνων με διάμετρο <4 εκ και απεικονιστικά χαρακτηριστικά ενδεικτικά καλοήθειας.