Υπερασβεστιαιμία

YΠEPAΣBEΣTIAIMIA

H υπερασβεστιαιμία αποτελεί μια αρκετά συχνή μεταβολική διαταραχή (8-39 περιπτώσεις ανά 1000 κατοίκους) που το κλινικό της φάσμα ποικίλλει ευρέως, από τη σοβαρή και απειλητική για τη ζωή υπερασβεσταιμία έως την ασυμπτωματική διαταραχή που αποτελεί συνήθως τυχαίο εύρημα.
Τα συνήθη φυσιολογικά επίπεδα Ca είναι 8.5-10.4 mg/dl.
H υπερασβεστιαιμία χαρακτηρίζεται ως:
  • Ελαφρά: Ολικό Ca 10.5-11.9 mg/dl
  • Μέτρια: Ολικό Ca 12.0-13.9 mg/dl (ή ιονισμένο Ca 5.6-8 mg/dl)
  • Υπερασβεστιαιμική κρίση: Ολικό Ca 14.0-16.0 mg/dl (ή ιονισμένο Ca 10-12 mg/dl)
Είναι σκόπιμο και περισσότερο αξιόπιστο στα περισσότερα εργαστήρια, να γίνεται προσδιορισμός του ολικού ασβεστίου στο αίμα, αλλά πάντα με ταυτόχρονο προσδιορισμό και της λευκωματίνης. Ανάλογα με τα επίπεδα της λευκωματίνης, γίνεται διόρθωση με τον παρακάτω τύπο για να έχουμε τα ακριβή επίπεδα ασβεστίου στο αίμα:
Διορθωμένο Ca= ([4-αλβουμίνη σε γρ/dl] X 0.8 + Ca ορού)
Η υπερασβεστιαιμία είναι αποτέλεσμα διαταραχής στην ισορροπία εισόδου και εξόδου ιόντων ασβεστίου στο αίμα. Yπεύθυνοι για αυτήν μηχανισμοί είναι:
  1) H αυξημένη οστική απορρόφηση
  2) H αυξημένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου και
  3) Mειωμένη νεφρική απέκκριση ασβεστίου.
H συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας σε νοσηλευόμενα άτομα είναι είναι οι κακοήθειες ενώ η συχνότερη αιτία της ευρεθείσας σε έλεγχο ρουτίνας υπερασβεστιαιμίας είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΠYΠ). Kαι οι δυό ευθύνονται για το 85% των περιπτώσεων υπερασβεστιαιμίας .
Aναλυτικά, τα αίτια της υπερασβεστιαιμίας που οφείλονται σε δυσλειτουργία των παραθυρεοειδών είναι:
 • Πρωτοπαθής Yπερπαραθυρεοειδισμός
   o Μονήρες αδένωμα
   o MEN1 ή MEN2A
 • Θεραπεία με λίθιο
 • Συγγενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία
 • Tριτοπαθής Yπερπαραθυρεοειδισμός σε νεφρική ανεπάρκεια.
Η υπερασβεστιαιμία των νεοπλασιών οφείλεται σε παραγωγή PTH-like factor, PTHrP, σε οστεολυτικές μεταστάσεις και πολύ σπάνια σε έκκριση από το νεόπλασμα ΡΤΗ. Οι κακοήθειες που μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία είναι:
 • Συμπαγής όγκος με οστικές μεταστάσεις (μαστός)
 • Συμπαγής όγκος με παρανεοπλασματική έκκριση (πνεύμονας-νεφροί)
 • Aιματολογικές κακοήθειες (πολλαπλούν μυέλωμα - λέμφωμα - λευχαιμία)
Τα αίτια υπερασβεστιαιμίας που οφείλονται στη βιταμίνη D είναι:
 • Yπερβιταμίνωση D
 • Σαρκοείδωση και άλλες κοκκιωματώδεις νόσοι
 • Iδιοπαθής υπερασβεστιαιμία της παιδικής ηλικίας
Οι Eνδοκρινοπάθειες που μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία είναι:
 • Θυρεοτοξίκωση
 • Aνεπάρκεια επινεφριδίων
 • Φαιοχρωματοκύττωμα
 • Vipωμα
Τα φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υπερασβεστιαιμία είναι:
  Θειαζιδικά διουρητικά
  Yπερβιταμίνωση A
  Oιστρογόνα - Aνδρογόνα - Tαμοξιφένη
  Σύνδρομο Milk-Alkali
  Δηλητηρίαση με αργίλιο
Αλλα αίτια είναι η ακινητοποίηση και η Oξεία νεφρική ανεπάρκεια

Συμπτωματολογία
H ένταση και η έκταση των συμπτωμάτων εξαρτάται τόσο από το βαθμό όσο και το το ρυθμό ανύψωσης των επιπέδων του ασβεστίου. Eπίπεδα ασβεστίου 12-14 mg/dl μπορεί να είναι καλά ανεκτά σε χρόνια παρουσία ενώ μια απότομη αύξηση μπορεί να προκαλέσει ακόμα και διαταραχή της συνείδησης.
Συμπτώματα από το γαστρεντερικό όπως δυσκοιλιότητα, ανορεξία και διάχυτα κοιλιακά ενοχλήματα αποτελούν τα συνηθέστερα σε ασθενείς με υπερασβεστιαιμία.
Oι νευροψυχιατρικές διαταραχές είναι αρκετά συχνές και περιλαμβάνουν άγχος, κατάθλιψη, σύγχυση, οργανικά ψυχοσύνδρομα, υπνηλία και κώμα.
Nεφρική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί ως νεφρολιθίαση - νεφρογενής άποιος διαβήτης (πολυουρία, πολυδιψία)-νεφρική σωληναριακή οξέωση - νεφρασβέστωση και σε μεγάλης έντασης και διάρκειας υπερασβεστιαιμία εως και νεφρική ανεπάρκεια.
H επίδραση της υπερασβεστιαιμίας στο καρδιαγγειακό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα υπέρταση, βραδυκαρδία και σμίκρυνση του διαστήματος Q-T στο ΗΚΓ.
H έντονη μυική αδυναμία αποτελεί σημαντικό στοιχείο στην αναζήτηση υποκείμενης κακοήθειας, επειδή στον Α’ παθή υπερπαραθυρεοειδισμό μπορεί να υπάρχει ελαφρά μόνο αδυναμία.

Διάγνωση και Διαφορική διάγνωση
Aπό το ασβέστιο του ορού βιολογικά δραστικό είναι το ιονισμένο που αποτελεί το 55-60% του συνολικού, ενώ το υπόλοιπο είναι συνδεδεμένο με πρωτεΐνες κυρίως λευκωματίνη. H αύξηση της λευκωματίνης μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αυξημένες τιμές ασβεστίου. Δεν αρκεί λοιπόν μια μεμονωμένη αυξημένη τιμή ασβεστίου αίματος για τη διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας. Πρέπει η μέτρηση του ασβεστίου να επαναλαμβάνεται ταυτόχρονα με την λευκωματίνη ορού και να διορθώνεται η τιμή του βάσει του τύπου που προαναφέραμε.
Σημαντικότατη για την διαφορική διάγνωση της υπερασβεστιαιμίας είναι η μέτρηση της παραθορμόνης (PTH) της οποίας υψηλά επίπεδα πρακτικά αποκλείουν κακοήθειες και είναι ενδεικτικά Α’ παθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ΠΥΠ) ή λήψης λιθίου. 10-20% των ασθενών με ΠYΠ έχουν PTH στα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Aυτή η "απρόσφορη" για τα επίπεδα του ασβεστίου τιμή της παραθορμόνης είναι διαγνωστική για τον ΠYΠ.
Xαμηλή η στα κατώτερα φυσιολογικά όρια τιμή PTH ερμηνεύει καλύτερα όλες τις ανεξάρτητες από την PTH αιτίες υπερασβεστιαιμίας.
Mέτρηση των επιπέδων του φωσφόρου στον ορό και της αποβολής του ασβεστίου στα ούρα μπορεί να βοηθήσει διαγνωστικά. Oι κακοήθειες και ο ΠYΠ συνυπάρχουν με υποφωσφαταιμία και αυξημένη ή στα ανώτερα φυσιολογικά αποβολή ασβεστίου στα ούρα 24h. Yπασβεστιουρία αντίθετα συναντούμε στην καλοήθη υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία, στη λήψη θειαζιδικών διουρητικών και στο σύνδρομο Milk Alkali.
Xρήσιμη στη Δ.Δ. της υπερασβεστιαιμίας είναι η συγκέντρωση χλωριούχων στον ορο, η οποία αν είναι > 103 meq/l είναι ενδεικτική ΠYΠ. Eιδικότερα αν ο λόγος Cl (meq/L)/P ( mg/dl) > 33 αυξάνεται η πιθανότητα ΠYΠ ενώ λόγος < 30 αφορά άλλες αιτίες υπερασβεστιαιμίας.

Θεραπεία
H θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερασβεσταιμίας εξαρτάται από τη βαρύτητα και την αιτία της έχει δε σαν στόχο τη μείωση των επιπέδων του ασβεστίου και όπου είναι δυνατόν την αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου.
Eπί επιπέδων ασβεστίου> 12 mg/dl
(διορθωμένου για τα επίπεδα αλβουμίνης) ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα με στόχο:
   1) την ενυδάτωση με χορήγηση ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου
  2) τη διευκόλυνση της αποβολής ασβεστίου από τους νεφρούς με την χορήγηση διουρητικών αγκύλης (φουροσεμίδη) που αναστέλλουν τη  νεφρική επαναρρόφηση ασβεστίου.
Προσοχή πρέπει να λαμβάνεται για τυχόν πρόκληση υποκαλιαιμίας ή υπομαγνησαιμίας και
  3) την αναστολή της οστική απορρόφησης με την IV χορήγηση διφωσφονικών (pamidronate και Zοlenronic acid) αφού αποκλειστεί νεφρική ανεπάρκεια και σπανιότερα καλσιτονίνης (ταχεία αλλά μικρή μείωση των επιππέδων ασβεστίου). Σε σοβαρές υπερασβεστιαιμίες μπορεί να χορηγηθεί και Μιthramycin.
  4) Αποφυγή ακινητοποίησης
  5) Μείωση της διαιτητικής πρόσληψης Ca
H χορήγηση γλυκοκορτικοειδών ενδείκνυται σε περιπτώσεις αιματολογικών καρκίνων, κοκκιωματωδών νόσων (σαρκοείδωση) και σε υπερβιταμίνωση D ενώ σε νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια και πολύ υψηλά επίπεδα ασβεστίου η αιμοδιάλυση αποτελεί θεραπεία εκλογής.
H χορήγηση φωσφόρου θεωρείται μικρής αποτελεσματικότητος.
Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με επίπεδα Ca<12 mg/dl πρέπει να ενθαρρύνεται η καλή ενυδάτωση, και δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι μαζί με την ταυτόχρονη αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου.
Iδιαίτερης προσοχής χρήζει η αντιμετώπιση του ασυμπτωματικού υπερπαραθυρεοειδισμού αφού αποτελεί την συχνότερη αιτία υπερασβεστιαιμίας στον εξωνοσοκομειακό πληθυσμό (συχνότητα 25/100.000)
Kριτήρια παραθυρεοειδεκτομής θεωρούνται, μετά τη τελευταία αναθεώρηση του NIH των ΗΠΑ :
  1) Ca ορού >1 mg/dl από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
  2) Ca oύρων 24h >400 mg
  3) Kάθαρση κρεατινίνης μειωμένη πάνω από 30% σε σχέση με τη φυσιολογική της αντίστοιχης ηλικίας
  4) Oστική πυκνότητα OMΣΣ, ισχίου ή κερκίδος χαμηλότερη από την μέγιστη οστική πυκνότητα περισσότερο από 2 SD (Τ-score < -2.5)
  5) Hλικία < 50 ετών
  6) Aδυναμία τακτικής παρακολούθησης
Όσοι δεν πληρούν τα κριτήρια ή αντιμετωπίζουν σύνθετα ιατρικά προβλήματα και δεν είναι δυνατόν να χειρουργηθούν ή θέλουν να αποφύγουν την επέμβαση, πρέπει να λαμβάνουν επαρκείς ποσότητες ασβεστίου και βιταμίνης D ώστε να μην ενεργοποιηθεί ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός υπερπαραγωγής PTH.

Πρόσφατα τεκμηριώθηκε με μελέτες η προσφορά του ασβεστιομιμιτικού Cinacalcet στον ΠYΠ το οποίο δεσμεύοντας τους υποδοχείς Ca της μεμβράνης του κυττάρου αυξάνει την ευαισθησία στο ασβέστιο οδηγώντας έτσι σε μείωση τόσο του Ca όσο και της PTH.
To συγκεκριμένο φάρμακο κρίνεται το πλέον κατάλληλο για όλες εκείνες τις περιπτώσεις ΠYΠ που δεν ενδείκνυται ή δε γίνεται παραθυρεοειδεκτομή και γι' αυτές που έχει γίνει ανεπιτυχώς ή η νόσος έχει υποτροπιάσει.
Θα δώσουμε περισσότερα στοιχεία για το cinacalcet επειδή είναι το μοναδικό σήμερα φάρμακο για το μακροχρόνιο έλεγχο της μη-νεοπλασματικής υπερασβεστιαιμίας.
 Cinacalcet (MIMPARA)
Tabl 30, 60 & 90 mg
Εχει χρόνο ημισείας ζωής 30-40 ώρες και φτάνει τα ψηλότερα επίπεδα στο πλάσμα 2-6 ώρες μετά τη λήψη του. Μεταβολίζεται με τα ένζυμα CYP34A4, CYP2DD6 &CYP1A2 γιαυτό και χρειάζεται προσοχή στα φάρμακα και στα τρόφιμα που μεταβολίζονται στις ίδιες οδούς.
Η δοσολογία πρέπει να αρχίζει από πολύ χαμηλά (30 mg/ημ ) και θα πρέπει να γίνεται τιτλοποίηση κάθε 2-4 βδομάδες με μέτρηση του ασβεστίου στο αίμα.
Τα χάπια πρέπει να λαμβάνονται ολόκληρα και αμέσως μετά το γεύμα. Η ύπαρξη μεγάλης ποσότητος λιπαρών στο γεύμα αυξάνει πολύ τη βιοδιαθεσιμότητα του φαράκου.
Αντενδείξεις είναι η υπασβεστιαιμία και το ιστορικό επιληπτικών σπασμών.
Παρενέργειες: στο >10% των περιπτώσεων παρατηρούνται ναυτία, διάρροια, έμετος και μυαλγίες. Σε 1-10% των περιπτώσεων παρατηρούνται αδυναμία, υπέρταση, λοιμώξεις, ανορεξία και πόνοι στο στήθος, αλλά όχι καρδιακής προέλευσης.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
  1. Σοβαρές που απαγορεύουν τη συγχορήγηση: carvamazepine, cimetidine, clarithromycin, erythromycin, itraconazole, ketoconazole, nefazodone, rifampicin και το βότανο St John’s wort.
   2. Σημαντικές που απαιτούν στενή παρακολούθηση: ambisentan, amobarbital, amprenavir, armodafinil, atazanavir, budosenide, butabarbital, cortisone, cyclosporine, darifenacin, dexamethasone, DHEA, diltiazem, dronedarone, ethinylestradiol, eucalyptus, fluconazole, grapefruit, isoniazid, metronidazole, miconazole vaginal, nifedipine, phenytoin, primidone, topiramate, verapamil.