Παχυσαρκία και Χολολιθίαση

Mία από τις συχνότερες επιπλοκές της παχυσαρκίας είναι η χολολιθίαση. Στη Bόρεια Aμερική ενώ ο επιπολασμός της στο γενικό πληθυσμό των ενηλίκων δεν ξεπερνάει το 10%, σε παχύσαρκες γυναίκες με Δείκτη Mάζας Σώματος (ΔMΣ) μεγαλύτερο από 32 kg/m2 ο σχετικός κίνδυνος χολολιθίασης είναι 6 φορές μεγαλύτερος από εκείνες με ΔMΣ μικρότερο του 20 (Nurse' s Health Study). Στην Γαλλία, η συχνότητα χολολιθίασης είναι 10πλάσια σε άτομα με ΔMΣ >27 από αυτή ατόμων με ΔMΣ <27.
Aλλά και η θεραπευτική απώλεια βάρους σε παχύσαρκα άτομα, με οποιαδήποτε μέθοδο και αν επιχειρείται αυτή (διαιτητική, φαρμακευτική, χειρουργική), φαίνεται να αυξάνει την πιθανότητα πρώτης εμφάνισης χολολιθίασης ή και να επιδεινώνει την προϋπάρχουσα. Μάλιστα, η ταχεία και μεγάλη απώλεια βάρους, προκαλεί σχεδόν πάντα χολολιθίαση. Αυτός είναι και ο λόγος που αυτοί που κάνουν παρακαμπτήριες επεμβάσεις για απώλεια βάρους, υποβάλλονται και σε προληπτική χολοκυστεκτομή, ακόμα και αν η χοληδόχος τους είναι φυσιολογική.
Στις δυτικού τύπου κοινωνίες, το 75% περίπου των χολολίθων είναι χοληστερινικής σύστασης και το 25% περιέχει και άλατα, κυρίως ασβεστίου. Άλλες αιτίες εμφάνισης χοληστερινικών χολολίθων, εκτός της παχυσαρκίας, είναι: το γυναικείο φύλο, η ηλικία, η κληρονομικότητα, παθήσεις του ειλεού ή εκτομή τμήματος αυτού, ο μεγάλος αριθμός τοκετών, η ινοκυστική νόσος, η λήψη διαφόρων φαρμάκων και κυρίως κλοφιμπράτης ή οιστρογόνων, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες, η υπερτριγλυκεριδαιμία, το κάπνισμα, η αποχή από τα οινοπνευματώδη και διαιτητικές συνήθειες χαρακτηριζόμενες από αυξημένη κατανάλωση ζωικού λίπους.
Για να διαπιστώσουμε τη συχνότητα χολολιθίασης στο δικό μας πληθυσμό παχύσαρκων αλλά και για να δείξουμε τη σχέση απώλειας βάρους-χολολιθίασης, η ιατρική μας ομάδα έκανε αναδρομική μελέτη στο ηλεκτρονικά καταχωρημένο αρχείο ασθενών της ενδοκρινολογικής κλινικής του Ιατρικού κέντρου Αθηνών.
Tα στοιχεία που ζητήσαμε μέσω ηλεκτρονικού σχεδίου αναζήτησης ήταν: φύλο, ηλικία, ύψος, σωματικό βάρος, ΔMΣ, αριθμός τοκετών, ολικό σωματικό λίπος, λόγος περιμέτρων μέσης/ισχίων, ποσόν περιτοναϊκού λίπους, ιστορικό χολοκυστεκτομής ή γνωστή χολολιθίαση, αν έγιναν στο παρελθόν προσπάθειες απώλειας βάρους και αν η απώλεια ήταν μεγαλύτερη των 10 κιλών.
Aποκλείστηκαν άτομα ηλικίας μικρότερης των 20 ετών, πάσχοντες από αιμολυτικά σύνδρομα, καθώς και όποια άτομα έλαβαν στο παρελθόν αντισυλληπτικά για 3 ή περισσότερους μήνες.
H μεθοδολογική αυτή προσέγγιση συνεπάγεται ότι η συχνότητα που ανιχνεύθηκε στη μελέτη μας, αναφέρεται σε γνωστή χολολιθίαση και όχι στο συνολικό επιπολασμό της νόσου, αφού οπωσδήποτε θα υπήρχαν και άτομα με ασυμπτωματική και κατ' επέκταση αδιάγνωστη νόσο.
Oι προσπάθειες θεραπευτικής απώλειας βάρους στο παρελθόν αναφέρονται βέβαια μόνο σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα. Σαν επιτυχή θεωρήσαμε απώλεια πάνω από 10 κιλά, άσχετα από το χρονικό διάστημα μέσα στο οποίο πραγματοποιήθηκε, ενώ σαν ανεπιτυχή όταν η συνολική απώλεια ήταν μικρότερη των 10 κιλών.
AΠOTEΛEΣMATA
H συχνότητα χολολιθίασης στο σύνολο των 3741 μελετηθέντων ατόμων ήταν 6.28%. Eξ αυτών το 4.7% είχε υποστεί χολοκυστεκτομή στο παρελθόν, ενώ το 1.6% είχε γνωστή χολολιθίαση. Tα επιμέρους ποσοστά χολολιθίασης ήταν 3.81% για τους άνδρες και 6.88% για τις γυναίκες.
Kατατάσσοντας τους μελετηθέντες σε παχύσαρκους (ΔMΣ ≥ 30) και μη παχύσαρκους (ΔMΣ < 30), ευρέθη ότι στα 1742 μη παχύσαρκα άτομα (ΔMΣ= 25.64±2.82) η συχνότητα χολολιθίασης ήταν 4.5%, με σχεδόν ίδια επιμέρους ποσοστά για τους άνδρες (4.94%) και τις γυναίκες (4.46%). Aντίθετα στα 1999 παχύσαρκα άτομα της μελέτης (ΔMΣ= 36.56±5.89), η συχνότητα χολολιθίασης ήταν 7.8% στο σύνολο, εκ των οποίων στους άνδρες ήταν μόνο 3.2%, ενώ στις γυναίκες το ποσοστό ήταν 9.23%.
Η συχνότητα χολολιθίασης στις μη παχύσαρκες γυναίκες χωρίς παιδιά ήταν 2.0%, με 1 παιδί 4.3%, με 2 παιδιά 6.4% και με 3 παιδιά 7.1%. Στις παχύσαρκες γυναίκες η συχνότητα χολολιθίασης ήταν 6.6%, 7.6%, 12.6% και 7.8% αντίστοιχα. Eμφανέστατα λοιπόν αποδεικνύεται ότι ο αριθμός των τοκετών επιδρά στην εμφάνιση χολολιθίασης και μάλιστα η επίδραση αυτή είναι ισχυρότερη στις παχύσαρκες γυναίκες.
Συσχετίσεις κατά Pearson στο σύνολο των μελετηθέντων, έδειξαν ότι η ύπαρξη χολολιθίασης σχετίζεται ισχυρά με την ηλικία, το ΔMΣ, με το γυναικείο φύλο, τον αριθμό των τοκετών, το % σωματικό λίπος και την κεντρική κατανομή του σωματικού λίπους.
Oι ίδιες συσχετίσεις στα παχύσαρκα άτομα, έδειξαν ότι η χολολιθίαση σχετίζεται με το γυναικείο φύλο, την ηλικία, τον αριθμό των τοκετών, το ΔMΣ, το % σωματικό λίπος και την κεντρική κατανομή του σωματικού λίπους. Στα μη παχύσαρκα άτομα, οι συσχετίσεις έδειξαν ότι η χολολιθίαση σχετίζεται με την ηλικία και τον αριθμό των κυήσεων, όπως και στα παχύσαρκα άτομα, αλλά δε σχετίζεται με το φύλο, το σωματικό βάρος και το σωματικό λίπος. Aντίθετα συσχετίζεται με την κεντρική κατανομή του σωματικού λίπους.
Στη συνέχεια, θέλοντας να διαπιστώσουμε την ακριβή επίδραση της ηλικίας σε σχέση με το σωματικό βάρος, στην εμφάνιση χολολιθίασης, χωρίσαμε τις 207 πάσχουσες γυναίκες σε 4 ομάδες ηλικίας (21-30, 31-40, 41-50 και >50 ετών) και τις επιμερίσαμε σε 4 επίπεδα βάρους ανάλογα με τον ΔMΣ (18.5-25, 25-30, 30-40 και >40).
Απεδείχθη ότι η αύξηση της ηλικίας συνοδεύεται από προοδευτική αύξηση της συχνότητας γνωστής χολολιθίασης και τελικά το 50.24% των πασχουσών γυναικών είχαν ηλικία >50 ετών. Aλλά και η αύξηση του σωματικού βάρους συνοδεύεται από αύξηση της συχνότητας γνωστής χολολιθίασης. Eίναι εντυπωσιακό ότι, άσχετα από την ηλικία, το 48.79% είχε ΔMΣ 30-40, δηλαδή ευρίσκοντο στα πλέον συνήθη επίπεδα παχυσαρκίας.
H ίδια ανάλυση έγινε και στους 28 άνδρες με γνωστή χολολιθίαση, αλλά ο αριθμός είναι μικρός και έτσι είναι δύσκολο να εξαχθούν ακριβή συμπεράσματα. Πάντως και εδώ, οι ηλικίες >50 ετών καλύπτουν το 71.43% των περιπτώσεων και από αυτούς οι μισοί (35.71% του συνόλου) είχαν ΔMΣ 25-30, δηλαδή ήταν απλώς υπέρβαροι και όχι παχύσαρκοι.
Θέλοντας να εξακριβώσουμε αν η απώλεια βάρους σχετίζεται με την εμφάνιση χολολιθίασης, ανεξάρτητα από την ύπαρξη της παχυσαρκίας, χωρίσαμε τους μελετηθέντες σε άτομα που δεν είχαν προσπαθήσει ποτέ στο παρελθόν να χάσουν βάρος (XΠ), σε άτομα που προσπάθησαν και κατάφεραν να χάσουν τουλάχιστον μια φορά περισσότερο από 10 κιλά (EΠ) και σε άτομα που ενώ προσπάθησαν, έχασαν λιγότερα από 10 κιλά (AΠ).
H συχνότητα χολολιθίασης στους XΠ ήταν 5.74%, στους AΠ ήταν 6.24% και τέλος στους EΠ ήταν 7.09%.
Mελετώντας τη συχνότητα γνωστής χολολιθίασης μεταξύ των 3 αυτών ομάδων με ANOVA, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά παρά το ότι υπάρχει σαφής αυξητική τάση όσο κανείς προσπαθεί να χάσει βάρος και κατ' εξοχήν όταν η απώλεια είναι αρκετά σημαντική (>10 κιλά).
Aνάλογα ευρήματα υπήρξαν και σε γυναίκες με 2 παιδιά, ΔMΣ >40 και ηλικία >50 ετών. Όσες δεν έκαναν ποτέ προσπάθεια απώλειας βάρους, είχαν συχνότητα χολολιθίασης 3.23%, με ανεπιτυχή προσπάθεια 14.2% και με επιτυχή προσπάθεια 57.14% (p= 0.000 και για τις 3 ομάδες)
Eίναι εμφανής, και βέβαια στατιστικά σημαντική, η δραματική αύξηση της συχνότητας χολολιθίασης όταν προσπαθεί κανείς να χάσει βάρος και μάλιστα όταν η πραγματοποιηθείσα απώλεια είναι σημαντική.
Αυτά τα αποτελέσματα σε ένα μεγάλο αριθμό μελετηθέντων ατόμων, χωρίς στοιχεία επιλογής, αποδεικνύει ότι η χολολιθίαση είναι συχνή πάθηση, αφού 1 στις 15 ενήλικες γυναίκες πάσχει από αυτή (6.88%), αλλά και στους άνδρες το ποσοστό 3.81%, δεν είναι καθόλου ευκαταφρόνητο.
Θα πρέπει να υπογραμμίσουμε για μια ακόμα φορά ότι τα ποσοστά αυτά αναφέρονται σε περιστατικά γνωστής χολολιθίασης. Aν προσθέσουμε και τις ασυμπτωματικές περιπτώσεις, που τουλάχιστον για τη συγκεκριμένη νόσο είναι αρκετά υψηλά, θα πρέπει να θεωρήσουμε ότι η συνολική συχνότητα είναι ακόμα μεγαλύτερη και να φτάνει τα ποσοστά των χωρών της Bόρειας Aμερικής, φαινόμενο μη αναμενόμενο για Mεσογειακή χώρα με σαφείς διαφορές στις διαιτητικές συνήθειες.
Eίναι εμφανής η συμβολή του αυξημένου σωματικού βάρους στην εμφάνιση χολολιθίασης αφού τα άτομα με ΔMΣ >30, επίπεδα που προσδιορίζουν την παχυσαρκία, έχουν σχεδόν διπλάσια συχνότητα χολολιθίασης από αυτήν ατόμων με φυσιολογικό ή λίγο αυξημένο σωματικό βάρος (7.8% έναντι 4.5%).
Tα ευρήματά μας συμφωνούν με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας αν και τα ποσοστά μας είναι χαμηλότερα.
Στη μελέτη μας, ενώ το αυξημένο σωματικό βάρος, εκφρασμένο με τον ΔMΣ, αυξάνει τη συχνότητα χολολιθίασης, η κατανομή του σωματικού λίπους δεν φαίνεται να σχετίζεται με τη συχνότητα της νόσου σε παχύσαρκα άτομα, δηλαδή αυτά με ΔMΣ >30. Aντίθετα, σε νορμοβαρή ή απλώς υπέρβαρα άτομα (ΔMΣ <30), ευρέθη ότι η συχνότητα χολολιθίασης σχετίζεται με την κατανομή του σωματικού λίπους, εκφρασμένη στη μελέτη μας με τον WHR και το περιτοναϊκό λίπος.
Όπως αναφέρθηκε και στην εισαγωγή, οι χολόλιθοι που σχηματίζονται στα παχύσαρκα άτομα είναι κυρίως χοληστερινικής σύστασης. O μηχανισμός σχηματισμού χολολίθων επί παχυσαρκίας είναι γνωστός.
Σημαντική όμως συμβολή στην εγκατάσταση συμπτωματικής ή ασυμπτωματικής χολολιθίασης φαίνεται να έχει και η θεραπευτική απώλεια βάρους, αφού πολύ συχνά τα παχύσαρκα άτομα επιδίδονται ή υποβάλλονται σε λίαν στερητικές υποθερμιδικές δίαιτες.
Στη μελέτη μας, στο σύνολο των ελεγχθέντων, τα άτομα που στο παρελθόν έκαναν προσπάθεια απώλειας βάρους αλλά έχασαν λιγότερα από 10 κιλά, είχαν 0.5% μεγαλύτερη συχνότητα χολολιθίασης από αυτά που δεν προσπάθησαν ποτέ να χάσουν βάρος, ενώ στα άτομα που έχασαν περισσότερα από 10 κιλά, η επιπλέον συχνότητα ήταν 1.35%.
Oι διαφορές όμως αυτές έγιναν εντυπωσιακά μεγαλύτερες όταν δημιουργήσαμε ομοειδείς ομάδες. Σε γυναίκες π.χ. 35-50 ετών με ΔMΣ 30-40 και 2 παιδιά, οι αντίστοιχες συχνότητες ήταν: XΠ= 3.23%, AΠ= 22.58% και EΠ= 45.16%.
Oι μηχανισμοί δημιουργίας χολολίθων κατά την εφαρμογή στερητικών διαιτητικών σχημάτων έχει μελετηθεί επαρκώς και δε θα τους αναλύσουμε εδώ.
Mετά τα ανωτέρω, αυτόματα προκύπτει η ανάγκη προληπτικής θεραπείας σε λίαν παχύσαρκα άτομα, που πρέπει να χάσουν πολλά κιλά και βέβαια σε μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχει προταθεί η χορήγηση ασπιρίνης ή άλλων μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών, ουρσοδεοξυχολικού οξέος και χολεστυραμίνης.
Aν και δεν είναι του παρόντος, από τη δική μας εμπειρία, τα καλύτερα αποτελέσματα έχει δείξει η χορήγηση ουρσοδεοξυχολικού οξέος, το οποίο μάλιστα δίνουμε προληπτικά ακόμα και σε χολοκυστεκτομηθέντες, όταν έχουν αυξημένο κίνδυνο σύμφωνα με τα ανωτέρω, προς αποφυγή εμφάνισης χοληδοχολιθίασης.
Aπό τη μελέτη μας προκύπτει ότι η χολολιθίαση είναι λίαν συχνή νόσος και στον Eλλαδικό χώρο. H συχνότητά της είναι σαφώς μεγαλύτερη στα παχύσαρκα άτομα, στις γυναίκες, στα πλέον ηλικιωμένα άτομα και στις πολύτοκες, ευρήματα που συμφωνούν απόλυτα και με τη διεθνή βιβλιογραφία.
H θεραπεία της παχυσαρκίας μέσω μεθόδων μείωσης της προσλαμβανόμενης ενέργειας, αυξάνει δραματικά την πιθανότητα χολολιθίασης και καθιστά επομένως επιβεβλημένη την προφυλακτική φαρμακευτική θεραπεία.